Ansiomerkit hakemus

Hakijan nimi

Yhteyshenkilö (jolle merkit lähetetään)

Nimi

Lähiosoite

Postitoimipaikka

Puhelin

Sähköposti

Paikka ja päivämäärä

Laskutusosoite (ellei sama kuin edellä)

Mitä anotaaan (Kirjoita, mikä merkki kyseessä tai pelkkä kunniakirja)

Merkin saaajan nimi

Perustelut

Aikaisemmin myönnetyt SHT:n merkit

Luovutustilaisuus (aika ja paikka)

Muuta